Formulario de inscripción | Centro Educativo Mis Pequeños Genios

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

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Constancia pago inscripción

Nombres del Estudiante

Apellidos del estudiante

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Edad

Sexo

Masculino

Femenino

Datos de residencia

Dirección

Barrio

Ciudad

Departamento

Teléfono

Celular

El niño/a se encuentra en algún tratamiento (médico, psicológico, u otro):

Si

No

Describa cuál(es):

TEA

TDAH

DOWM

ASPERGER

Otro diagnostico

foNO

Por favor nos puede brindar información detalla del diagnostico y el proceso del profesional.

Información padre

Nombre completo del padre

Tipo de documento de identidad

Cédula de ciudadanía

Cédula extranjera

Número de Documento de identidad

Correo electrónico

Nombre de la empresa donde trabaja

Ocupación

Teléfono/celular

Cargo

Nombre de la madre

Tipo de documento de identidad

Cédula de ciudadanía

Cédula extranjera

Número de Documento de identidad

Correo electrónico

Nombre de la empresa donde trabaja

Ocupación

Teléfono/celular

Cargo

El estudiante convive con:

Padre

Madre

Ambos

Otros

Acudiente

Madre

Padre

Otro

Nombre del acudiente

Cédula de Ciudadanía

Celular

Ocupación

Parentesco

Teléfono

Email

Datos de Residencia

Dirección

Barrio

Estudiante

Antiguo

Nuevo

Nuevo No escolarizado

Nombre de la Institución anterior

Jornada

Completa

Unica

Mañana

Tarde

Nocturna

Fin de semana

Situación

Procede del sector privado

Repitente

Ingresa 1era vez al sector educativo

Desertor año anterior

No estudió año anterior

Grado

Grado

Tipo de Sangre

Estrato social

Régimen de salud

Contributivo

Subsidiado (SISBEN)

SISBEN (nivel)

Nombre EPS o ARL

Necesidad educativa especial

Sordera

Baja visión

Baja audición

Ceguera

Paralisis cerebral

Lesión Nerom

Autismo

Deficiencia cognitiva

No aplica

Capacidad excepcional

Superdotado

Talento científico

Talento informático

Talento subjetivo

No aplica

Etnia

Grupo indígena

Afroamericano

Otra etnia

No aplica

Población vulnerable

Desplazado

Desmovilizado

Hijo desmovilizado

No aplica

Referencia Familiar

Nombre

Teléfono/celular

Referencia Personal

Nombre

Teléfono/celular

Cómo supo de la institución?

Persona responsable financieramente del estudiante

Padre

Madre

Ambos

Otros

Nombre de la persona responsable

Teléfono/Celular

A nombre de quién se emite la factura?

Padre

Madre

Otro

Nombre

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Correo electrónico

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